原标题：科普｜眼睛睁不开，竟是胸中有个“疙瘩”

7旬的郁阿婆总是给人一副无精打采的样子，眼皮耷拉着，有点萎靡不振。刚开始家人以为郁阿婆是没休息好，但最近眼睛越发的睁不开了，感觉随时就能睡着。家人非常担心郁阿婆，怕她发生意外，于是带着阿婆来到了医院，经郭一系列检查发现，郁阿婆原来得的是胸腺瘤合并重症肌无力，根本原因居然是胸中有个“疙瘩”。

那么什么是胸腺瘤？重症肌无力和胸腺又有何关系呢？

胸腺是人体重要的免疫器官，起源于胚胎时期第3（或第4）鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔。起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占胸腺肿瘤的95%。胸腺瘤临床表现多种多样，相当一部分病例主要表现为特殊的伴随疾病表现，最突出的是重症肌无力。

重症肌无力是一种主要由乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经—肌肉接头处乙酰胆碱传递障碍引起的骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。患者早期以复视、上眼睑下垂为主要表现，逐渐发展为四肢、躯体以及呼吸肌无力，当然亦有部分患者以全身症状为起始表现，严重时可危及生命。重症肌无力从新生儿到老年人的任何年龄均可发病。没有种族和地区性差异。重症肌无力的发病机制尚未完全阐明，但目前一致认为胸腺在重症肌无力的发生发展中起关键作用。

胸腺是重症肌无力患者产生致病抗体的器官，在诱导和维持重症肌无力患者乙酰胆碱受体抗体等抗体产生中起着关键作用。临床发现，约30%的胸腺瘤患者合并重症肌无力，约10%～15%的重症肌无力患者存在胸腺瘤，约70%的重症肌无力患者存在胸腺增生等改变，因此，胸腺切除是治疗重症肌无力的有效手段之一。目前临床上，胸腺切除术治疗重症肌无力在国内外各大医疗机构都被广泛推广应用。研究表明外科手术联合药物较单纯药物治疗重症肌无力的远期疗效更优。根据最新美国神经病学会、欧洲重症肌无力诊治指南以及中国重症肌无力诊断和治疗专家共识，认为胸腺切除术是治疗重症肌无力的有效方法，早期手术对改善预后有积极作用和重要意义。简单的来说，就是发现越早、病程越短，手术效果就越好。随着胸外科手术技术的不断改进，手术的安全性越来越高，几乎所有类型的重症肌无力患者伴有胸腺瘤都可以尝试选择胸腺瘤切除治疗。

那么胸腺瘤手术怎么做？

胸腺切除方式包括传统的开胸手术，以及近年来的微创手术，包括胸腔镜胸腺切除及达芬奇系统机器人辅助胸腺切除。胸腺切除微创手术现已经在世界范围内实践，在有经验的医院已成为胸腺切除的主流术式。

对于体积较小、没有侵袭的胸腺瘤，我们常规采用单孔胸腔镜或经剑突下胸腔镜微创手术，这种术式具有创伤小、住院时间短、止痛药物的使用少的优点，同时还有很好的美观效果。对于体积较大、有侵袭的胸腺瘤，例如侵犯了大血管等，则需要通过传统的开胸手术切除来治疗。不论采取任何术式，目的是尽可能多地切除胸腺，达到扩大切除胸腺的目的，从而使大部分胸腺瘤合并重症肌无力患者可达到治疗目标（完全缓解或改善）。

对于患者来说，胸腺切除的关键在于完整切除胸腺及清扫胸腺周围脂肪组织。因此胸腺扩大切除已成为目前治疗胸腺瘤合并重症肌无力患者的标准手术方式。胸腺扩大切除较非胸腺扩大切除，患者预后改善更明显。

胸腺瘤合并重症肌无力是不是光手术治疗就可以了呢？

胸腺瘤合并重症肌无力患者，大多数术后仍需进一步配合药物进行综合治疗。

术后药物治疗方案主要有：

1、胆碱酯酶抑制剂：术后需要根据患者症状波动情况进行溴吡斯的明剂量的个体化应用，甚至达到治疗目标时可逐渐减量或停药。需要特别注意的是，如果出现了肌无力危象，进行气管插管的患者应停止使用胆碱酯酶抑制剂，避免出现胆碱能危象或增加气道分泌物，不利于呼吸道的管理，建议停药后可从初始剂最开始逐渐调整药物用量至最佳。

2、免疫抑制剂：如术后病情迅速恶化，出现肌无力危象的患者，大剂量、短疗程的激素冲击疗法起效快，短期内可达到满意疗效，但过快减量可致病情复发。

胸腺瘤合并重症肌无力在手术后需警惕肌无力危象的发生。肌无力危象发生前，72.4%患者可表现为吞咽困难、口腔分物增多、呛咳、咯痰费力、呼吸困难等危象前状态。一旦确诊需要紧急呼吸支持，若患者意识清醒、呼吸道分泌物少，可选择无创正压通气辅助呼吸；若患者存在大量呼吸道分泌物，应及早气管插、呼吸机辅助呼吸，密切监测动脉血气、酸碱平衡状态等指标，动态调整呼吸机参数，保证有效的呼吸支持。寻找加重病情的诱因，若存在感染，应该合理、准确应用敏感抗生素治疗，维持内环境稳定，加强营养支持等；同时根据病情改善逐渐调整胆碱酯酶药物剂量，必要时辅助激素冲击、免疫球蛋白或者血浆置换，维持呼吸、循环稳定，待病情稳定后才脱离呼吸机，避免反复插管加重损伤。

胸腺瘤的预后主要取决于胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手术完整切除、术后辅助治疗等。绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗；B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。如果不是根治性手术，有病灶残留、或术中无意中发现胸膜转移、或是IV期胸腺瘤，则需要进一步行放疗。

胸腺瘤靶向药物研究亦是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子受体（EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子受体 2（HER-2）等, 虽然积极探索，但目前遗憾的是，多数效果均不佳。

总结一下，胸腺瘤合并重症肌无力需考虑外科手术。胸腺瘤总体是一类较为缓和的低度恶性肿瘤，发展缓慢，但仍具有致死性，建议早期积极治疗。早期切除是唯一有效的根治性措施。化疗、靶向治疗疗效均不理想，放疗主要用于手术后降低复发风险，或挽救性治疗。

胸腺瘤合并重症肌无力患者一般手术后预后较好，少数患者经手术治疗后可完全缓解，大部分患者，术后还需要使用胆碱酯酶抑制剂长期控制。绝大多数疗效良好的患者能进行正常的学习、工作和生活，不用过于担心。因此及时就医，在症状比较轻的时候，及时治疗是非常重要的！

作者：徐烨 上海市同仁医院